도수치료 관리급여 후 신장분사 청구 증가…실손보험 ‘풍선 효과’ 논란

핵심요약

기사 핵심 요약

도수치료 관리급여 시행 뒤 도수치료 실손보험 청구는 급감했지만 신장분사 등 다른 근골격계 비급여 청구는 증가했다. 현재 자료는 ‘풍선 효과’ 가능성을 보여주지만, 실제 대체 진료 여부는 환자별 치료 이동과 의료기관별 청구 패턴을 추가로 확인해야 판단할 수 있다.

• 도수치료 관리급여 시행 뒤 5개 실손보험사의 8월 도수치료 청구 건수는 전년 동월보다 92%, 청구액은 96% 감소했다.
• 같은 기간 신장분사 치료 청구 건수는 53% 늘어, 도수치료 감소분이 다른 비급여로 이동하는 ‘풍선 효과’ 가능성이 제기됐다.
• 다만 청구 변화가 동시에 나타났다는 사실만으로 두 현상의 직접적인 인과관계를 단정하기는 어렵다.

도수치료가 관리급여로 전환된 뒤 근골격계 실손보험 청구의 흐름이 크게 달라지고 있다. 도수치료 청구는 급감했지만 신장분사를 비롯한 일부 비급여 치료 청구는 반대로 늘었다.

쟁점은 단순히 도수치료 이용이 줄었다는 데 있지 않다. 특정 비급여에 가격과 횟수 기준을 두자 다른 치료로 청구가 옮겨간 것인지, 아니면 환자 구성과 진료 방식 변화가 함께 반영된 것인지가 새로운 관찰 대상이 됐다.

도수치료 관리급여 시행 후 실손보험 청구 얼마나 줄었나?

도수치료 관리급여 시행 이후 실손보험 청구 건수와 청구액은 모두 90% 이상 감소했다.

5개 실손보험사의 근골격계 치료 청구 현황을 보면 8월 도수치료 청구 건수는 4만5735건으로 전년 같은 달 55만5204건보다 92% 줄었다. 청구액도 481억400만원에서 19억3400만원으로 96% 감소했고, 건당 평균 청구액은 8만6643원에서 4만2281원으로 낮아졌다.

정부는 도수치료를 관리급여로 전환하면서 가격뿐 아니라 치료 횟수와 적용 기준도 함께 정했다. 보건복지부의 도수치료 관리급여 적용 기준에 따르면 1회 수가는 4만3850원이며 본인부담률은 95%다. 기본 인정 횟수는 주 2회, 연간 15회이고 수술이나 골절 뒤 관절 구축·강직이 뚜렷한 일부 환자는 의학적 판단에 따라 연간 최대 24회까지 인정될 수 있다.

건강보험심사평가원의 도수치료 급여기준에는 시행 시간과 선행치료, 진료기록 등 세부 기준도 포함돼 있다.

도수치료가 실제 근골격계 질환에서 어떻게 활용되는지 궁금하다면 위닥스의 허리 통증이 계속될 때 도수치료·운동치료를 어떻게 구분하는지를 함께 보면 정책 기준과 실제 치료 선택의 차이를 이해하기 쉽다.

신장분사 치료 청구는 왜 늘었을까?

도수치료 청구가 급감한 시기에 신장분사 치료 청구가 크게 늘면서 다른 비급여로 이용이 이동했을 가능성이 제기되고 있다.

신장분사 치료 청구 건수는 전년 8월 14만2924건에서 21만8074건으로 53% 증가했다. 신장분사와 증식치료, 무통증신호요법 등을 포함한 관련 이학요법의 실손보험 청구액도 208억4100만원에서 292억8000만원으로 41% 늘었다.

눈여겨볼 부분은 도수치료 실손보험 청구는 크게 줄었지만 근골격계 비급여 전체가 같은 폭으로 줄지는 않았다는 점이다. 특정 치료의 청구 감소만으로 전체 비급여 관리 효과를 판단하기 어려운 이유다.

다만 신장분사 증가를 곧바로 도수치료의 대체 진료라고 볼 수는 없다. 같은 기간 환자 수와 질환 구성, 의료기관별 진료 방식, 보험 청구 시점 등이 어떻게 달라졌는지까지 확인해야 직접적인 인과관계를 판단할 수 있다.

즉 현재 확인되는 것은 ‘도수치료가 신장분사로 대체됐다’는 결과가 아니라, 대체 가능성을 검토할 만한 청구 변화가 나타났다는 것이다.

도수치료와 신장분사, 청구 흐름은 어떻게 달라졌나

구분	전년 8월	올해 8월	변화
도수치료 청구 건수	55만5204건	4만5735건	92% 감소
도수치료 청구액	481억400만원	19억3400만원	96% 감소
도수치료 건당 평균 청구액	8만6643원	4만2281원	약 51% 감소
신장분사 청구 건수	14만2924건	21만8074건	53% 증가
관련 이학요법 청구액	208억4100만원	292억8000만원	41% 증가

 

도수치료를 목 통증이나 자세 문제와 함께 검색하는 경우도 많다. 하지만 도수치료가 모든 목 통증의 우선 치료라는 의미는 아니다. 위닥스의 거북목교정에서 도수치료가 어떤 역할을 하는지를 다룬 칼럼에서도 도수치료를 관절 움직임과 주변 연부조직을 다루는 치료 방법 가운데 하나로 설명하고 있다.

실손보험 ‘풍선 효과’가 중요한 이유

도수치료 관리급여는 치료 자체를 금지하는 제도가 아니다. 가격과 횟수, 진료 기준을 설정해 적정 이용을 관리하는 방식이다. 보건복지부는 의료기관별 가격 편차와 반복적인 이용 문제 등을 관리 필요성의 배경으로 제시하고 있다.

문제는 한 항목의 청구가 줄어든 뒤 비슷한 목적의 다른 비급여가 늘어나는 상황이다. 이런 흐름이 지속된다면 특정 항목을 관리하는 것만으로 전체 비급여 지출을 줄이는 데 한계가 있을 수 있다.

반대로 신장분사 청구 증가가 환자의 실제 치료 필요 증가를 반영한 것이라면 이를 모두 ‘대체 청구’로 분류하는 것도 적절하지 않다. 향후에는 같은 환자가 도수치료 전후 어떤 치료를 받았는지, 의료기관별 치료 조합과 청구 패턴이 어떻게 변했는지를 함께 분석해야 풍선 효과 여부를 보다 정확히 판단할 수 있다.

도수치료가 허리디스크나 신경 증상이 있는 환자에게 언제 고려될 수 있는지도 별개의 문제다. 위닥스의 허리디스크 증상과 다리 저림이 있을 때 도수치료보다 먼저 확인해야 할 기준에서는 치료 이름을 먼저 정하기보다 통증과 저림의 원인을 확인한 뒤 치료 적합성을 판단해야 한다고 설명한다.

도수치료 관리급여 이후 비급여 관리가 남은 과제

도수치료 관리급여는 가격뿐 아니라 시행 조건과 횟수, 진료기록까지 관리 대상으로 묶었다. 따라서 앞으로 정책 효과를 평가할 때도 도수치료 청구 감소만 따로 보는 것보다는 다른 근골격계 비급여 이용과 실손보험 지출이 함께 어떻게 움직이는지를 살펴볼 필요가 있다.

특히 목디스크나 팔 저림처럼 신경 증상이 동반된 경우에는 치료 종류보다 원인을 먼저 구분해야 한다. 위닥스의 목디스크로 팔 저림이 있을 때 도수치료를 언제 고려하는지를 설명한 칼럼에서도 기본적인 물리치료나 재활치료 이후 상태에 따라 도수치료 적용 여부를 판단하도록 안내한다.

골반이나 허리 통증에서도 마찬가지다. 골반불균형 통증에서 도수치료 전 확인해야 할 기능과 관리급여 기준을 다룬 위닥스 칼럼은 오래 앉아 있을 수 있는 시간이나 보행 거리, 고관절 움직임처럼 구체적인 기능 변화를 확인할 필요가 있다고 설명한다.

향후 정책 평가는 도수치료 청구가 얼마나 감소했는지만 볼 것이 아니라, 다른 근골격계 비급여 이용과 실손보험 지출이 함께 줄었는지, 또는 새로운 항목으로 청구가 이동했는지까지 확인하는 방식으로 이뤄질 필요가 있다.

자주 묻는 질문

도수치료는 이제 실손보험 청구가 안 되나요?

도수치료가 관리급여로 전환됐다고 해서 실손보험 청구 가능 여부가 일률적으로 같아지는 것은 아닙니다. 가입한 실손보험의 세대와 약관, 보장 조건에 따라 달라질 수 있으므로 본인의 보험계약 내용을 확인하시는 것이 좋습니다.

도수치료는 1년에 15번까지만 받을 수 있나요?

관리급여 기준에서는 부위와 관계없이 주 2회 이내, 연간 총 15회가 기본입니다. 다만 수술이나 골절 등으로 관절 구축·강직이 뚜렷한 경우에는 의학적 판단에 따라 연간 총 24회까지 인정될 수 있습니다.

도수치료를 받기 전에 다른 물리치료를 먼저 해야 하나요?

관리급여 기준에서는 부위와 관계없이 주 2회 이내, 연간 총 15회가 기본입니다. 다만 수술이나 골절 등으로 관절 구축·강직이 뚜렷한 경우에는 의학적 판단에 따라 연간 총 24회까지 인정될 수 있습니다.

신장분사 치료가 도수치료를 대신하는 치료인가요?

그렇게 단정하기는 어렵습니다. 도수치료 청구가 감소한 시기에 신장분사 청구가 증가한 흐름은 확인됐지만, 두 치료의 적응 대상과 방식이 같다고 볼 수 없고 직접적인 대체 관계 역시 추가 분석이 필요합니다.

신장분사 치료도 앞으로 관리급여가 되나요?

현재 기사에서 확인한 공식 자료만으로 신장분사의 관리급여 전환 여부가 확정됐다고 볼 근거는 없습니다. 정부가 비급여 관리체계를 확대하고 있는 만큼 향후 대상 항목과 기준은 보건복지부 발표를 확인할 필요가 있습니다.

참고자료

1. 보건복지부 도수치료 관리급여 수가·횟수 기준
2. 건강보험심사평가원 도수치료 급여기준
3. 보건복지부 비급여 적정 관리체계