개요
진료기록은 의료인이 환자를 진료하면서 환자의 증상, 진단, 치료 내용, 검사 결과, 처방과 간호 내용 등 의료행위와 관련된 사항을 기록한 자료를 말한다. 의료법에서는 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부와 그 밖의 진료에 관한 기록을 묶어 ‘진료기록부등’이라는 표현을 사용한다.
의료인은 진료기록부등을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단과 치료 내용 등 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명해야 한다. 진료기록은 환자의 치료 경과를 확인하는 자료이면서 의료기관의 진료 과정과 의료행위를 남기는 법정 기록이라는 성격도 가진다.
진료기록에는 하나의 문서만 포함되는 것이 아니다. 진료기록부 외에도 처방전, 수술기록, 검사내용과 검사소견, 방사선 영상 및 소견서, 간호기록부, 진단서 등의 부본처럼 목적과 작성 주체가 다른 기록이 각각 존재할 수 있다.
진료기록에 포함되는 주요 기록
진료기록의 범위는 실제 진료 과정에서 작성되는 여러 종류의 의료 문서를 포함한다. 의료법 시행규칙의 보존 규정에는 환자 명부, 진료기록부, 처방전, 수술기록, 검사내용 및 검사소견기록, 방사선 사진과 소견서, 간호기록부, 조산기록부, 진단서 등의 부본이 구분되어 있다.
일반적으로 진료기록부에는 환자의 주된 증상과 진단, 치료 내용 등 의료행위에 관한 핵심 사항이 기록된다. 검사 결과나 영상자료, 수술 과정처럼 별도로 관리해야 하는 자료는 각각 검사기록이나 수술기록 등의 형태로 보관될 수 있다.
따라서 환자가 ‘진료기록 전체’를 요청하는 경우와 특정 날짜의 진료기록부 또는 검사 결과만 요청하는 경우에는 발급 범위가 달라질 수 있다. 필요한 자료가 무엇인지 확인한 뒤 의료기관에 열람 또는 사본 발급 범위를 구체적으로 요청하는 방식이 일반적이다.
진료기록의 열람과 사본 발급 권리
환자는 본인에 관한 진료기록의 전부 또는 일부에 대해 열람하거나 사본을 발급받는 등 내용을 확인해 달라고 요청할 수 있다. 의료법은 의료인과 의료기관이 정당한 사유 없이 이러한 환자의 요청을 거부해서는 안 된다고 규정한다.
이 권리는 기록이 추가되거나 수정된 경우에도 적용된다. 의료법상 환자가 확인할 수 있는 기록에는 추가·수정된 기록뿐 아니라 추가·수정 전의 원본도 포함된다.
반면 환자가 아닌 제3자가 환자의 진료기록을 임의로 열람하거나 사본을 발급받는 것은 원칙적으로 제한된다. 환자가 지정한 대리인이나 일정한 친족 등은 법에서 정한 동의서, 신분증, 가족관계 확인서류 등 필요한 요건을 갖춘 경우에 한해 기록을 확인할 수 있다.
환자가 사망했거나 의식이 없는 등 본인의 동의를 받을 수 없는 경우에도 별도의 요건이 적용된다. 이때는 사망 사실이나 환자의 상태, 친족관계 등을 확인할 수 있는 서류가 요구될 수 있으므로 일반적인 대리 발급 절차와 구분해야 한다.
진료기록의 법정 보존기간
진료기록의 보존기간은 기록 종류마다 서로 다르다. 2026년 9월 18일 기준 의료법 시행규칙은 진료기록부와 수술기록을 각각 10년 동안 보존하도록 규정하고 있다.
환자 명부, 검사내용 및 검사소견기록, 방사선 사진과 그 소견서, 간호기록부와 조산기록부의 보존기간은 각각 5년이다. 처방전은 2년, 진단서·사망진단서·시체검안서 등의 부본은 3년 동안 보존하도록 정해져 있다.
계속적인 진료를 위해 필요한 경우에는 의료법 시행규칙에서 정한 범위 안에서 보존기간을 한 차례 연장할 수 있다. 따라서 모든 진료 관련 자료가 일률적으로 10년 보관되는 것은 아니다.
법정 보존기간은 의료기관이 해당 기록을 최소한 보존해야 하는 기준이라는 점도 중요하다. 실제 의료기관의 보관 상태나 계속 진료의 필요 등에 따라 법정 기간보다 오래 보관된 기록이 존재할 수 있다.
진료기록의 개인정보 보호와 제3자 제공
진료기록은 환자의 질병, 검사, 치료와 같은 건강정보가 포함될 수 있는 민감한 자료다. 의료법은 원칙적으로 의료인과 의료기관 종사자가 환자가 아닌 사람에게 환자의 기록을 열람시키거나 사본을 제공하지 못하도록 제한한다.
다만 환자가 동의한 대리 발급, 법률에서 정한 친족의 요청, 법원이나 수사기관 등 법령에서 정한 특별한 경우에는 예외가 인정될 수 있다. 단순히 가족이라는 이유만으로 언제나 환자의 모든 진료기록을 확인할 수 있는 것은 아니다.
진료기록 사본 발급 동의서에도 의료기관 명칭, 진료기간, 발급 사유와 발급 범위 등을 기재하도록 되어 있다. 이는 환자가 어떤 기록을 누구에게 어느 범위까지 제공할 것인지 확인하도록 하기 위한 절차다.
진료기록은 치료의 연속성을 위한 의료정보인 동시에 환자 개인의 민감정보이므로 기록 작성, 보관, 열람과 외부 제공에 각각 별도의 법적 요건이 적용된다.