개요
본인부담상한제는 건강보험에서 일정 금액 이상으로 진료비와 약제비가 나올 경우, 그 초과분에 대해서는 본인이 부담하지 않도록 하는 제도
상세
정부는 소득 수준에 따라 저소득 구간부터 고소득 구간까지 총 10단계로 상한액을 분류하며, 2025년 기준 최저 89만 원부터 최고 826만 원까지 편성되어 있다. 이 때문에 저소득층은 상한액에 비교적 쉽게 도달할 수 있는 반면, 고소득층은 대형 사고로 1인실 장기 입원을 하는 등 특별한 경우가 아니면 도달하기 어려운 구조다.
비급여, 전액본인부담, 선별급여에 대한 지출은 본인부담상한제 적용 대상에서 제외된다. 국민건강보험이 보상하고 남은 급여 항목 중 본인부담금을 기준으로 평가한다.
정산 방식
소득 기준으로 등위를 매기고, 등위별로 1년간 발생한 본인부담금 합계액이 입원 기간 중 상한액을 초과하면 그 초과분은 부담하지 않도록 처리한다. 다만 통원과 입원이 반복되어 당해에 상한금액을 정산하지 못하는 경우에는, 우선 환자가 병원과 약국에 진료비·약제비를 지급한 뒤 다음 해에 전년도 본인부담액을 계산해 신청 계좌로 초과분을 환급해주는 방식으로 처리한다.
관련 분쟁 및 문제점
제도의 취지는 본인부담 완화에 있지만, 실손보험과의 관계에서 이중 보상 여부를 둘러싼 법적 분쟁이 3심까지 이어진 바 있다. 대법원이 보험사 측 손을 들어주면서, 본인부담상한제 환급금과 실손보험금 간의 이중 보상 문제를 둘러싼 약관 분쟁이 계속되고 있으며, 가입자가 보험금을 받으려면 청구 시마다 관련 약관을 직접 찾아 제시해야 하는 상황이 발생하고 있다는 지적이 있다.
일부 병원에서는 국민건강보험공단의 환급 처리 기간이 걸리는 점을 이용해, 환자가 비용을 빨리 돌려받아야 하는 상황에서 비급여로 청구하도록 안내하는 경우도 있는 것으로 알려져 있다.